異地就醫平臺建設背景及意義

              醫保"各自為政",不少人曾深受其苦——隨兒女長期在異地生活的退休老人,看病吃藥的費用仍必須回原工作地報銷,一年年辛苦奔波;就業流動性大的農民工、創業者,一換工作地,醫保報銷就成了大麻煩;還有那些為了治病不得已異地求醫的參保人,原本經濟壓力就不小,還要墊付大量資金。隨著人員流動日益頻繁,這一矛盾也越來越突出。

              黨中央國務院始終把人民的冷暖記在心上。習近平總書記指出,人民對美好生活的向往,就是我們的奮斗目標。在2016年3月兩會記者會上,李克強總理承諾"爭取用兩年時間,使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算,使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。"2017年政府工作報告再次提出"在全國推進醫保信息聯網,實現異地就醫住院費用直接結算"。

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              辦事指南

              • 省內異地就醫直接結算
              • 跨省異地就醫直接結算

              政策

              符合條件的住院待遇可以直接結算。按照"參保地待遇,就醫地管理"的原則開展異地就醫直接結算業務。異地就醫人員醫療保險待遇按參保地政策享受相關待遇,就醫地經辦機構負責異地就醫的醫療服務管理。

              深圳已經互認省平臺聯網結算的醫療機構為我市市外定點醫療機構,定點范圍為住院。也就是說住院發生的合理合規的費用,可以直接結算。參保人在省平臺定點醫療機構住院發生的基本醫療保險費用和地方補充醫療費用,辦理了轉診或者備案手續的,按照深圳市醫保辦法的相關規定給予記賬,未辦理轉診或者備案手續的,按照醫保辦法規定支付標準的90%記賬。參保人僅需承擔個人應支付部分費用。

              另外想特別提醒的是,參保人未按規定辦理轉診、備案手續,在異地就醫平臺聯網結算醫療機構門診發生的醫療費用,經參保人申請,由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核,按不高于本市醫療收費標準予以報銷,醫療保險基金不予支付,但屬于個人賬戶支付范圍的,在個人賬戶余額中扣減。

              人群范圍

              在我市參加基本醫療保險一檔、二檔及三檔的參保人,且參保狀態正常。

              需符合《深圳市社會醫療保險辦法》(深府令256號)的相關規定。

              就醫憑證

              (1)社會保障卡及身份證(原件),兒童未辦理身份證的,可提供戶口簿,此項為必要材料。

              (2)已辦理轉診的,請同時攜帶醫院出具的有效轉診單。

              (3)已辦理常住異地備案的,請同時攜帶社保部門加蓋公章的有效常住異地備案表。

              待遇政策

              就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理。就醫地目錄就是參保人員跨省就醫時原則上執行就醫地的支付范圍,包括基本醫療保險的藥品目錄,診療項目和服務設施標準,參保地政策就是參保人員跨省異地就醫原則上執行參保地的支付政策,這些支付政策包括醫保基金的起付線、支付比例和最高支付限額等等。就醫地管理,參保人員跨省異地就醫的時候,就醫地經辦機構要為異地就醫人員提供和本地參保人員相同的服務和管理,包括咨詢服務、醫療信息的記錄、醫療行為的監控、醫療費用的審核等等。

              人群范圍

              達到法定退休年齡的參保人長期跨省居住的人員。

              本市戶籍參保人長期跨省居住的人員。

              本市直通車企業參保人長期派駐省外的人員。

              辦理了轉診手續的人員。

              需符合《深圳市社會醫療保險辦法》(深府令256號)(以下簡稱辦法)的相關規定,并提前做好相應的轉診或備案手續,備案或轉診醫院應在已接入國家平臺的聯網結算醫療機構范圍內選定。

              程序

              從流程和環節來看,突出信息惠民和放管服的要求,為了讓信息多跑路、群眾少跑腿,絕大部分環節和流程都不需要直接和群眾見面,通過兩個途徑結算,一是通過國家結算系統自動完成,二是國家各級經辦機構之間后臺來操作完成。

              群眾需要參與和重點把握的環節就是三句話、十個字:先備案、選定點、持卡就醫。先備案就要求參保人員跨省就醫之前需要在參保地的經辦機構進行備案,經辦機構采集必要的信息;選定點就是說群眾需要選擇接入了國家平臺的定點醫療機構。第三步也是非常關鍵的一點,一定要持卡就醫。指的是全國統一的社會保障卡,深圳發行的是二代社保卡,加載了金融功能。

              開展情況及數據

              • 省內異地就醫直接結算
              • 跨省異地就醫直接結算

              2015年10月,廣東省醫療保險異地就醫直接結算平臺正式上線,在全國率先建成全省異地就醫直接結算系統。2015年11月24日,深圳市龍崗區第二人民醫院接入省內異地就醫直接結算平臺(簡稱省平臺),標志著廣東省異地就醫直接結算平臺深圳端上線。

              2016年3月以來,人力資源社會保障部從政策設計、系統建設、經辦體系建設等多個層面推進工作。4月成立領導小組和工作小組,廣泛深入開展調研,開展政策起草與論證,同步建設全國聯網的異地就醫結算系統,12月出臺政策、流程等,召開動員部署會,并與22個省份簽訂工作責任書,2017年6月發起百日攻堅戰,8月將城鄉居民全部納入,實現了以登記備案為入口,出院結算為出口的"信息流、業務流、資金流"全程線上流轉,確保次均費用結算時間基本控制在10秒以內,異地就醫參保人員持社保卡即可迅速完成直接結算。

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